Covid og grensene for rette svar

Pandemien kan hjelpe oss å komme overens med usikkerhet i den medisinske verden, anerkjenne dem og bidra til å lage en kalkulert respons

Usikkerhet knyttet til Covid har flere opphav. (Illustrasjon: C R Sasikumar)

Det siste året eller så har vært den mest usikre og uventede perioden i livene våre med pandemien som forstyrrer faste rutiner. Ingen liker usikkerhet. Forutsigbarhet gjør at folk føler seg trygge og gir dem en følelse av kontroll, mens usikkerhet gjør dem engstelige. Eksperter liker ikke å bli sett på som tentative eller innrømme uvitenhet. Jo sterkere mening, jo bedre er eksperten. Verken politikere eller offentligheten generelt er komfortable med usikkerhet. Alle vil ha et rett svar - ja, nei eller et tall. Dette er kanskje ikke alltid mulig. WHO har erkjent at den uunngåelige usikkerheten med hensyn til Covid-19 kan føre til frykt, og det må løses.

Usikkerhet knyttet til Covid har flere opphav. For det første var sykdommen i seg selv ny og vi visste ikke mye om dens epidemiologi og patofysiologi. Mange av våre første svar var derfor produkter av utdannet gjetting. For det andre hadde sykdommen en mangefasettert innvirkning på livene våre, og hvert aspekt av responsen påvirket andre aspekter, noe som resulterte i en kaskade av usikkerhet. Den tredje årsaken til angst stammet fra unngåelige datamangler.

Forskere forstår og håndterer usikkerheter. De bruker begrepene konfidensintervaller eller usikkerhetsintervaller i sine estimeringer som statistiske måter å håndtere usikkerheten ved å estimere et enkelt tall - i stedet for ett tall, velger de ofte et område. Mine nære familiemedlemmer har ofte anklaget meg for ikke å gi et bestemt svar på spørsmålene deres, ofte antydet mangel på kompetanse. Min manglende evne til å gi et sikkert svar er nettopp fordi jeg kan faget mitt godt og dermed forstår usikkerheter. La meg illustrere dette med eksempelet på et spørsmål som ofte stilles til en lege når ens nære slektning får diagnosen kreft: Doktor, dette kan kureres, ikke sant? Dessverre, bortsett fra i noen få tilfeller, kan dette spørsmålet ikke besvares med et enkelt ja eller nei. Det eneste legitime svaret er at det kommer an på. Krefteksperter håndterer nå denne usikkerheten bedre. De bruker begrepet median overlevelsestid eller femårsoverlevelse som en indikator for å starte en dialog om denne usikkerheten. De prøver med andre ord å estimere hvor lenge 50 prosent av pasientene med slike tilfeller vil overleve eller hvor stor andel som vil overleve i fem år gitt at de er i samme stadium og med den bestemte behandlingsformen. Dette svarer imidlertid fortsatt ikke på usikkerhet på individnivå. Ingen kan si sikkert om en pasient er i den første halvdelen av medianen eller dens andre halvdel. Men denne informasjonen gjør oss i stand til å knytte forventningene våre til et tall og forberede oss på resultatet.



Vi så usikkerhet spille ut i det fri under pandemien mens vi diskuterte ulike alternativer for behandling eller forebygging av sykdommen. Folk ble frustrerte da de så forskere, som forventes å gi klare og klare svar, motsi hverandre. På individnivå håndterte vi usikkerheter knyttet til bruk av maske, vaksinering, reise på kontoret, bruk av offentlig transport. Selv om alle disse vedtakene var et sannsynlighetsspill, hadde de fordelen ved at regjeringen kom med en klar og entydig mening om de fleste, og vi fulgte etter. Dette reiser spørsmålet om tro. Tro, enten det er på gud, regjeringen, vitenskapsmenn eller leger, er en god motgift mot usikkerhet. Men når det gjelder denne pandemien, har slike beviser blitt testet og funnet mangelfulle.

La oss ta spørsmålet om åpning av skoler. Jeg er overrasket over noen eksperter som uforskammet tar til orde for åpning av skoler så vel som de som er sterkt imot det. Hvis du spør meg, vil jeg si at det kommer an på. I motsetning til eksemplet med kreft ovenfor, kan vi ikke alltid være i stand til å kvantifisere usikkerhetene og sammenligne flere sett med usikkerheter. I dette eksemplet vet vi at det primære presset for å åpne skoler er den uheldige skolastiske og sosiale konsekvensen av å fortsette med nettbasert undervisning, samt foreldrebyrden av omsorg. Disse er vanskelige å tallfeste. Den andre siden er virkningen av åpningen av skoler på infeksjoner hos barn og sannsynligheten for at de bringer infeksjonen hjem til eldre. Det er mye usikkerhet i denne beregningen.

Hvordan sammenligner du de to sidene av denne ligningen? Det kan ikke være noen tvil om at det er en liten, men sikker mulighet for noen ekstra dødsfall forårsaket av åpning av skoler. Selv om vi antar at det er et lite tall, er vi klare som samfunn til å akseptere det tallet som en kostnad for å gå tilbake til normalitet? Hvem tar denne samtalen? Har foreldre noe å si i denne avgjørelsen, gitt at de er de primære risikotakerne? Hvordan skal vi forholde oss til foreldre til barn som ikke ønsker å ta noen risiko i disse usikre tider og ikke ønsker å sende barna sine på skolen? Straffer vi dem for denne bekymringen? Å gi svar på disse spørsmålene krever verdivurderinger med betydelige usikkerheter. Jeg tror ikke dette problemet kan gis et definitivt svar på noen måte. Hvis det gjør meg til en dårlig ekspert, så får det være. En gradert respons gjør det mulig for oss å se konsekvensene og endre responsen vår, og dermed redusere usikkerheten.

Så hvordan reagerer vi på slike usikkerhetsmomenter? Vanligvis velger mennesker en av to typer reaksjoner - fornektelse av problemet som resulterer i politikklammelse eller ved frekkhet i beslutningstaking. Det som trengs er en kalkulert respons som konfronterer usikkerhet frontalt. Leger og forskere må lære å kommunisere usikkerheter entydig og unapologetisk. Å gi og vise informasjon om usikkerhet er utgangspunktet. Politikere og offentligheten må læres om at usikkerhet er en del av livet og ikke kan ønskes bort.

Noen strategier som kan tas i bruk for å håndtere usikkerheter er: Identifiser ting som er sikre og de som er fulle av usikkerhet. Bruk dem til å bygge case-scenarier, inkludert det mest sannsynlige og verste tilfellet. Vær fullt forberedt på den mest sannsynlige og prøv ditt beste for å unngå den verste. Søk ulike perspektiver, initier dialog og diskusjon med alle berørte. En bredt delt avgjørelse er mer sannsynlig å lykkes, og selv om den er feil, vil den sannsynligvis ikke bli kritisert. Kommuniser den endelige avgjørelsen og dens begrunnelse til offentligheten sammen med risikoene og konsekvensene. Overvåk responsen, erkjenn feil og vær klar til å foreta kurskorrigeringer ved å lære av disse feilene. Institusjonaliser disse læringene slik at vi ikke gjentar feil.

Kanskje kan disse usikre tidene hjelpe oss å komme over selve usikkerheten og hjelpe oss å håndtere den bedre.

Denne spalten dukket først opp i den trykte utgaven 30. juli 2021 under tittelen «Beyond yes, no or a number». Forfatteren er professor ved Center for Community Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi. Synspunkter som kommer til uttrykk er personlige.